Por favor, conteste todas las preguntas:
Todas las preguntas deben ser contestadas antes de que la forma se pueden presentar.

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(MM/DD/YYYY)


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El doctor que está interesado en ver??
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1. ¿Cómo te enteraste de nosotros? *


2. Hizo otro médico que se refieren a nosotros? Si es así, por favor, nombre de la lista.


3. ¿Cómo ha encontrado nuestro sitio web?
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4. ¿Cuál es su motivo para ver al médico?


5. Prioridad en la lista de las cosas que le molestan de su nariz y lo que usted desea corregir.


6**. Si usted tiene problemas de respiración nasal:
(Si no es así, vaya a la pregunta #7)
** Por favor, responda (n / d) en caso de que no proceda.

a. Su respiración es problema sobre todo en un lado o ambos?


b. ¿Cuándo le molestan más?


c. ¿Qué se puede hacer para mejorar su respiración?


d. Por favor estime el porcentaje que cree que su respiración se disminuye en cada fosa nasal.
(Ejemplo: 100% = completamente bloqueado, el 50% = obtener la mitad del aire que usted piensa que debería, etc)

Izquierdo %   Derecho %

7**. ¿Ha tenido alguna cirugía nasal anterior? (Si no, vaya a la pregunta # 10)
** Por favor, responda (n / d) en caso de que no proceda.



a. ¿Es para mejorar la respiración, la aparición o ambos?


b. ¿Cuándo fue la última vez que realizó la cirugía?


c. ¿Quién hizo tu cirugía? (nombre del médico y la especialidad)


8. ¿Sabe si alguno de cartílago dentro de la nariz (tabique nasal), ha sido removida para corregir un tabique desviado o utilizado como un injerto para mejorar la forma de su nariz?


9. Tiene algún hueso o cartílago de otras partes de su cuerpo (costillas, orejas, cabeza, etc) o cualquier implantes (injertos artificiales) se utilizó en la nariz (Sea específico)?


10. ¿Está esperando el seguro a pagar por cualquier parte de tu cirugía? (Por lo general se paga sólo si tiene problemas de respiración nasal significativa o una deformidad traumática documentada por rayos X, o verificada por una visita a la sala de emergencia.)


Si es así, ¿cuál es el nombre de su compañía de seguros?


11. Si usted tiene la cirugía, ¿cuáles son sus deseos reales, es decir, lo que habría que tomar para que usted estará satisfecho con el resultado? Piense en ello y ser honesto.


12. Si lo desea, puede enviar fotografías de las revistas del tipo de la nariz lo prefiere - para darnos una idea de lo que usted está esperando.

Historia médica: :
¿Tiene usted o ha tenido alguno de los siguientes?


13. Hospitalizaciones y / o cirugía previa:

Por favor haga una lista con las fechas:


14. Alergias: ¿Es usted alérgico o ha tenido una reacción a algún medicamento, droga o anestesia local? Por favor haga una lista


15. Medicamentos: ¿Está o ha tomado algún medicamento de manera regular (aspirina, píldoras anticonceptivas, incluidas vitaminas)? Por favor haga una lista:


16. ¿Está o ha tenido alguna vez una receta o en la medicación para las alergias, pesadez, dificultad para respirar, los senos nasales u otros problemas? Por favor haga una lista:


Sangrado / cicatrices / Anestesia:

¿Usted o algún miembro de su familia tienen dificultades con sangrado prolongado cuando se corta
Sí         No

¿Usted o un miembro de su familia cardenales con facilidad?
Sí         No

¿Tiene usted un problema con un exceso de cicatrización o que nunca han formado un queloide después de ser cortado?
Sí         No

¿Usted o algún miembro de su familia ha tenido siempre un problema con la anestesia
Sí         No

Historia personal:

Es su buena salud general?
Sí         No

¿Alguna vez ha tenido problemas psiquiátricos, o una crisis nerviosa se encuentra bajo el cuidado de un psiquiatra? **
Sí         No

** Si "Sí", sírvase explicar:


¿Fuma?
Sí         No

Anterior cocaína? **
Sí         No

** Si usted tiene un historial de consumo de cocaína, usted debe proporcionar la autorización de un médico ENT afirmando que no tiene septo perforación, infección o daños en el revestimiento interior de su nariz

17. Fecha del último examen físico:
(MM/DD/YYYY)


18. Hacer alguna enfermedad en su familia?


Esto no es un medio seguro de comunicación